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不死鸟肝移植博客了解肝移植知识，分享肝移植后的快乐生活。
April 04 移植医生——肝癌及肝移植专家樊嘉（ZT）移植医生——肝癌及肝移植专家樊嘉（ZT）[大字体] [小字体] [保存] [打印] [关闭窗口] 肝癌及肝移植专家樊嘉 2006年01月26日 爱心的奇迹 2005年1月9日，从上午9时到下午18时，樊嘉带领复旦大学附属中山医院的肝移植小组和复旦大学附属儿科医院郑珊教授带领的手术小组联合手术。樊嘉主刀，和周俭副教授一起，采用了水刀、超声刀、双级电凝刀等先进的设备，切下31岁的母亲胡妍偏薄形肝脏左叶285克肝脏组织，迅速用营养液、保存液进行冲洗和灌注后，放进储存箱，送到了儿科医院。此时儿科医院外科郑珊教授和中山医院吴志全教授、邱双健副教授等也切除了胡妍的９个月大的女儿扬扬重达510克的硬化肝脏，接到送达的供肝，成功地种植在扬扬的体内。 ９个月大的女婴扬扬是双胞胎中的一个，她的姐姐现在体重达到10．5公斤，可是她只有７公斤。她出生40天就被诊断患有先天性胆道闭锁症，在两个月大的时候医生为她做了"疏通"手术，没有成功。她的病情恶化了，肝功能衰竭，肝硬化、肝腹水接踵而至。实际上先天性胆道闭锁症患者，即便是出生３个月内就接受手术治疗，10年的存活率也不到20％，所以只有肝移植是扬扬惟一的生路。一心要救治女儿的胡妍和丈夫林欣逐一拜访了复旦大学附属中山医院和复旦大学附属儿科医院联合手术做好的４对父子、母女（一共做过５例类似手术，全部成功），建立了信心。胡妍从丈夫那里抢来了重任，毅然告诉医生，取她的肝脏为扬扬移植。 胡妍是一名下岗工人，四口之家由林欣的一份收入维持。中国强生医疗器械有限公司的一名女员工把听到的这件事情告诉了本公司北亚地区的副总裁李炳容先生，于是，1月7日，这个公司在上海一年一度区域销售年会结束之前，李副总裁向500名与会者专门介绍了特邀嘉宾郑珊教授、樊嘉教授和林欣、胡妍夫妇，并呼吁"让我们大家一道来帮助这位了不起的妈妈实现她拯救女儿的愿望吧！"这家公司捐款帮助治疗。 这台手术要为一个年龄最小的９个月大的婴儿手术，况且婴儿的腹部半年以前刚刚经过了一次大手术。樊嘉在接受一些新闻媒体采访的时候曾说，"由于病人年龄太小，手术中的广泛粘连、出血趋向严重，肝动脉、静动脉都非常纤细，给肝移植中血管的缝合带来了极大的难度。" 然而，难度和风险，似乎已经奈何不得他了，他又一次成功了。樊嘉和他的搭档郑珊教授都说，这是一个关于爱心的奇迹。 这台手术成功之后，樊嘉向新闻媒体介绍说，目前人类脏器移植中的脏器来源有活体和尸体两种，对扬扬来说，母亲的部分肝脏移植到她身上，既解决了脏器的来源问题，又可减少术后病人对供体肝脏的排异反应，是目前世界上最合适孩子的一种肝移植。因此，我们应大力提倡亲属活体脏器的移植，以挽救更多宝贵的生命。 任重道远 汤钊猷院士和老一辈专家教授，为了攻克肝癌，奋斗了几十年，使我国的肝癌研究和国际接轨。汤教授目前正在做的肝癌转移复发研究，樊嘉也在积极地做，他说，他和他的同仁希望在肝癌转移与复发问题上有所突破。樊嘉的研究侧重在这样两个方面： 第一个方面。因为60％-70％的肝癌伴有门静脉癌栓形成并向肝门转移，致使患者短期内死于消化道出血或肝功能衰竭。樊嘉在探讨：它的形成有哪些相关基因？有无易行的检出方法？能否扩大手术适应症？如何预防癌栓清除后再形成？什么是不能手术者的综合治疗方法？ 第二个方面。在肝癌伴有肝功能衰竭的270余例肝移植手术中，80％的小肝癌或中期肝癌并且伴有肝功能衰竭的患者，他们从仅仅能够生存一周至三个月提高到了现在的两年生存率。樊嘉在探讨：哪些肝癌患者更适合做肝移植手术？肝移植手术后再复发的原因是什么？有什么办法可以预防肝移植手术后癌症的复发？ 与布鲁雪夫（左二，欧洲第一个做活体肝移植的医生）合影 2005年4月8日至10日，樊嘉赴韩国济州岛。作为肝移植专家，他主持了第二届亚洲器官移植会议的肝移植分会场的会议。7月11日，樊嘉在中国上海"第一届世界医学高峰论坛"的"医学前沿主题"会上作专题报告，报告了中国肝癌外科的治疗进展，并且主持了器官移植会场的会议，在专题报告中，樊嘉分析了200例肝癌肝移植的临床资料，强调了严格掌握肝癌肝移植指症的重要性。7月20日至24日，樊嘉又出席了在美国洛山矶召开的第十一届国际肝移植大会。 2003年12月8日，中山医院和世界最大的器官移植中心携手，"复旦大学中山医院--美国匹兹堡大学Thomas E.Starzl 移植研究所合作中心"挂牌成立。 中山医院是我国最早开展心脏、肾脏移植的医疗机构之一。1972年和1991年，这里分别进行了国内首例长期存活的尸体肾移植和首例儿童肾移植，还完成了国内77岁的年龄最长者的肾移植手术，患者目前仍然健在。 2004年9月，中山医院胸外科为一名67岁的农民成功实施单肺移植，创造了亚洲肺移植病人的最大年龄纪录。 樊嘉说，我们中山医院瞄准的是世界一流水平，需要我们这些人做的事情简直是太多了。 《人物》杂志 移植医生——活体肝移植领域第一人王学浩（ZT）移植医生——活体肝移植领域第一人王学浩（ZT）活体肝移植领域第一人 ———记江苏省人民医院肝脏移植中心主任、博士生导师王学浩教授 2006-12-13 09:27 专家简介： 王学浩，男，1965年毕业于南京医科大学，继获硕士学位，1983.9-1985.10在美国匹兹堡大学研修肝移植及肝脏外科，回国后一直致力于肝脏外科和肝脏移植及临床研究。经20余年艰苦努力，在活体移植领域取得卓越成就，创造多项全国第一，在此基础上，创建了我国第一个活体肝移植研究所，该所已逐步成为中国大陆活体肝移植研究和培训基地。现任国际肝胆胰协会、器官移植协会委员，中国抗癌协会肝癌专业委员会副主任委员，中央保健委员会会诊专家，江苏省医学会副会长，江苏省肝脏移植中心主任，中国活体肝移植研究所所长等职。发表论文210余篇，SCI收录16篇。 他是我国活体肝移植领域第一个“吃螃蟹”的人。 他就是全国卫生系统先进工作者、国务院有突出贡献的专家王学浩教授。现为江苏省人民医院肝脏移植中心主任、中国活体肝脏移植研究所所长、主任医师、博士生导师。 他冒着巨大风险，战胜重重困难，以大无畏的精神勇攀肝移植技术高峰。他率领江苏省人民医院肝移植中心，创造了我国活体肝移植领域8项全国第一、1项世界第一、1项世界第二的优异成绩。短短几年时间，他领导的江苏省肝脏移植中心就发展成为全国五大肝脏移植中心之一。前不久，又成功实施了我国首例“劈离式”肝移植，为解决全国范围内供肝匮乏的难题开辟了新路。 目前，他领衔开展的活体肝移植质量和数量居全国第一、世界领先水平。他主持开展各类肝脏外科手术近4000例，无论是手术切除例数，还是术后长期生存率等指标均达到国际先进水平，先后获得江苏省科技进步一等奖、中华医学科技奖二等奖、吴孟超肝胆外科医学二等奖等多个奖项。如今，他已成为江苏卫生系统的骄傲。为了病人敢玩命 “他就是这样一个人，无论外面给他戴多少光环，他还是他，从容大度，一个为病人敢玩命的好医生。”同事们眼中的江苏省人民医院肝移植中心主任王学浩就是这样一位认真对待自己的本职工作，在自己擅长的领域内执著追求的共产党员标兵。 王学浩被同行称作“王不输”。起初，肝脏手术还是禁区，刀一碰，血汩汩直涌，没有什么好办法。善于研究的王学浩很快找到了办法，他把要切除的肝“套扎”起来，患者出血就越来越少了，硬是由原先10000CC的用血量到现在只需几百CC，有时一台肝脏手术下来，竟不需要输血了。“王不输”的称呼传开了，“不输”还有一个意思，就是他不服输，为了病人，他敢玩命。做肝移植的患者大都患有肝炎，而且经血传播，手术中稍有不慎，就有被感染的可能，一些外科大夫不愿揽这样的活。其中的危险性王学浩比谁都清楚，但他一点也不在乎，一个劲往里面钻。 “如果哪一天，我因为做活体肝移植发生了纠纷而坐牢，你们记得给我送饭就行了。”这是王学浩曾经对他弟子说的话，听起来有些“壮士一去不复返”的悲壮，但这就是活体肝移植事业起步时艰辛的写照。事实上，自1995年以来，王学浩和他的科研小组一共实施40起活体肝移植手术竟无一例失败，国内外同行不得不佩服王学浩的胆大心细。20年来，这位敢冒风险，敢担责任的外科专家领着他的研究小组不仅建起了国内一流水平的肝脏移植中心，而且在活体肝移植方面闯出了一条新路，创造了一项世界第一，一项世界第二，八项全国第一。 在王学浩的日志中从来就没有休息日的概念，做起手术来，白天黑夜都分不清。他的手机24小时开机，只要医院的电话一到，他马上就往医院赶。手术一开展，就十天半个月地泡在医院，几天几夜不回家是常有的事，有时一站就是十七八个小时，病人术后进入ICU，他72小时守候在旁边。他常提醒自己“病人把生命交给你，你应当竭尽全力为他服务。”奖金继续用于科研 近日，江苏省卫生厅召开科技创新大会，对“135工程”中的37位优秀先进个人进行了表彰，其中来自江苏省人民医院肝脏外科的王学浩和苏州大学附一院骨外科的唐天驷，被授予江苏省医学杰出贡献奖，两人将分获80万元奖金。 谈起获奖感言，王学浩透出一股平静：成绩是对过去工作的肯定，只能代表过去，但过去的已过去了，把它作为新的起点开始新的工作。 “获奖了，总归心情很高兴嘛！”说到获奖心情时，王教授笑了笑，但马上又严肃起来：江苏提出要重点打造10个临床医学中心，省人民医院肝脏移植中心还要更加努力，压力很大，任重道远。王教授说，中晚期的肝病———肝豆状核变性病进行肝移植已开展了39例，是全国最多的。下一步，他们要研究、摸索出更有效的治疗方法，培养出国内真正有影响的专家，这样事业才能持续下去，才能继续发展。 关于奖金一事，王教授说：“这个以前听说过，但具体不清楚。”他表示，如果发了奖金，他会继续用于科研，用于肝移植中心的建设和发展。同仁眼中的他 攻克医学难题，王学浩给我们做出了榜样 张前德（江苏省人民医院党委书记）：王学浩作为肝移植的主要手术者，在手术台上一站就是十七八个小时，两腿肿胀得没有一点知觉；肝移植病人大多有肝炎史，手术台上又常有手指被针戳破的情况，随时可能被感染，但他一心只想着把手术做好，根本顾不了那么多。手术下台后，为密切观察病人情况，他与同事们十天半月地泡在医院里，几天几夜不回家是常有的事。多少年来，他用辛勤的汗水赢得了肝脏移植领域一项世界第一、一项世界第二，八项全国第一。作为一名医务工作者，我们要学习王学浩敢于创新、敢争第一、敢为人先的精神，在医学领域还有很多未知数，还有很多疾病没有好的疗法，所以需要我们医务工作者勇于探索，敢于去攻克医学难题。在这一点上王学浩教授给我们做出了很好的榜样。 王学浩是新时代白求恩式白衣战士 唐金亮（省肿瘤医院院长）：我和王学浩教授早就认识，甚至和他同台手术过，王学浩是新时期白求恩式的白衣战士，他身上既有优良的革命传统，又有鲜明的时代特征。当年，活体肝移植手术作为一个充满争议的新事物，风险大，国外有多例供体死亡的报道。“如果哪天我因此坐牢，只要你们记得给我送饭就行了”，这句颇为悲壮的话语，作为一名外科同行，我更能理解他当时的压力和挑战，也更钦佩他的勇气和决心。面对风险王学浩非常平静：“病人把生命交给你，你应当竭尽全力为他服务。”他把困难留给自己，把希望留给病人，置个人名利于度外。正是这种共产党人的忘我无私情怀，引领他走向成功。 他树起了新时期共产党员的良好形象 薛明新（省中医院外科党总支书记）：王学浩教授从事医疗、教学、科研工作30多年来，始终坚持党和人民的利益高于一切，在人民群众中树立起了新时期共产党员的良好形象，在病人心中树立起了当代白衣战士的光辉形象。王学浩教授常说：“一切服从病人需要，服从手术需要。”他的先进事迹感动着我、教育着我，也激励着我。我作为一名医务工作者，要以治病为己任，病人是我们的衣食父母，我们必须淡泊名利，沉下心来努力钻研医术，不断探索和掌握为病人解除痛苦的医疗技术和本领，不再让金钱腐蚀我们的肌体，做一个病人满意的医务工作者。 他从不迷信洋人、前人和名人 赵庆洪（南医大二附院普外科副主任）：王学浩教授是一位伟大的外科医生，他胆大、心细、手巧，不迷信书本，不迷信洋人、前人和名人。王学浩教授在美国留学期间，不仅学到了最新的东西，还把别人的精华消化吸收后带回来。如以前国内做肝脏手术，需要两位有力气的医生从两边拉，才能暴露出肝脏，既费时，又碍事。王学浩教授在美国看到一种“框架式拉钩”设备，能自动撑开腹腔，回国后，他仔细揣摩，终于把它仿造出来了，目前已广泛用于临床，极大地方便了手术操作。勇于挑战的性格决定成功 记者：你是一个什么样性格的人？ 王学浩：我应该算是一个勇于进取，在学术上敢于挑战的人吧。一点认准了，再大的阻力我也肯定要走到底。阻力有各种各样的，不仅是技术上的问题。事业要做强做大，就会有很多的事情需要去做，这里面有人际交往沟通的问题，有组织的问题，你必须去协调去做。 记者：你从医几十年，尤其是从事肝脏移植工作以来最大的感悟是什么？ 王学浩：感悟有三点，一是各级领导的大力的坚决的支持，从经费到包括纠纷方面的问题。否则活体肝移植这么大的课题，高难度、高风险的手术，谁敢做？二是要靠这个团队，现在这里有张峰教授、李相成教授、李君教授，还有一群博士生。如果没有他们，这个事业是干不起来的。一个肝移植它反映的是一个学科群，一个学科组的精神，而不是一两个人。它分工是很细的，他去缝血管，你去切肝，然后再整合起来，成为一体，确实要靠一个团队精神，充分发挥每个人的作用。我们有争论，甚至学生和老师也有争论，但争完就完了，谁也不放心里去。第三点就是我作为学科带头人，要敢于承担风险、勇于进取，有过失败和心酸的时候，但是看准的方向，不管有多大困难都要坚定不移地带领大家一步一步地走下去。 记者：你下一步的目标是什么？ 王学浩：继续保持活体肝移植国内领先地位，扩大病例数，开辟临床和基础研究，让我们真正成为中国活体肝移植的培训基地；争取成为世界上具有一定地位、一定特色的活体肝移植中心。 肝移植后多器官加强医疗监护（ZT）肝移植后多器官加强医疗监护
肝脏移植从20世纪50年代开始试验到60年代进入临床应用，这一时期的移植由于术后生存率低，一直处于临床探索研究阶段。直到20世纪80年代，对移植免疫机制认识的不断深入和新型免疫抑制药物的应用、器官保存技术的进步和外科手术技巧的不断改进，肝脏移植取得了长足的进步。目前世界上肝脏移植的年度数量已经仅次于肾移植居第二位，其一年生存率为80%以上，五年生存率可达70%以上。肝脏移植已经成为终末期肝病的常规治疗方法。肝脏移植手术技术的不断提高和外科新技术的应用，与手术相关的并发症逐渐减少，而许多围手术期的因素成为影响肝移植成败的关键。许多研究证明，手术后机体各个器官的功能状态对移植物的存活和患者的预后有重要影响，因此加强患者术后多个器官功能监测和加强医疗对提高肝移植的成功具有重要意义。 一、移植肝脏的功能监测 肝脏移植的目的就是给患者植入一个功能良好的、有活力的肝脏，替代患者的病肝，完成肝脏的各种功能，提高患者的生存质量。因此移植肝脏的功能良好对患者至关重要，必须严密监测移植肝脏的功能恢复情况。移植肝脏能否良好恢复与多种因素相关，如供者肝的情况、保存损伤、缺血-再灌注损伤、术后的免疫排斥以及感染等等。对肝脏功能的评估可根据转氨酶和肝功能各项指标进行。 谷草转氨酶(AST)和谷丙转氨酶(ALT)反映肝细胞受损的程度和肝脏功能的紊乱。谷草转氨酶(AST)和谷丙转氨酶(ALT)的水平标志着肝细胞的死亡程度，一般在手术后几个小时升高，24-48小时达到高峰，随后逐渐下降直到恢复正常。通常AST的水平高于ALT，高峰下降比ALT早。如果AST 和ALT在移植后几天内水平明显急剧的升高，需要注意急性排斥反应和血管功能不全(肝动脉和门静脉血栓形成)。前者可通过肝穿诊断，后者可用彩色超声多普勒（超声多普勒图）诊断。 胆汁的产生是移植肝功能良好的可靠证据，胆汁应该是粘性的、含有丰富的粘液，颜色呈金黄带黑色。如果无胆汁或胆汁极少，血胆红素迅速上升，患者一般情况无好转，提示移植的肝脏功能差。测定乳酸水平和葡萄糖的合成可以反映肝脏的代谢功能，血乳酸水平的下降(＜2mmol)是肝脏功能恢复的早期征象。肝脏的合成功能可以通过凝血因子的测定评估。正常情况下，移植肝脏功能良好则乳酸很快清除、葡萄糖代谢基本正常、凝血系列检查逐渐恢复正常，胆汁逐渐增多并且颜色清亮(图1)。反之则提示肝功能差(图2)。 移植后早期有时会出现移植肝功能不良综合征，主要是保存性损伤所致，主要表现为各种肝酶的升高。如果没有凝血机制的障碍，糖合成和乳酸清除功能良好，说明损伤轻微，一般无需治疗，会逐渐恢复。当损伤较重，移植物功能不良持续的时间就长，需要药物支持，目前认为前列腺素E1治疗有效。移植肝原发性无功能 (primary nonfunction,PNF)是一种严重的并发症，病因不清，常导致移植失败，它的临床表现主要有昏迷、少尿、严重的凝血障碍、黄疸和低血糖，有效治疗方法只有再次肝移植。 由于肝脏是免疫特惠器官，移植后超急排罕见，但一旦发生，目前没有治疗方法。术后发生超急排的表现为初期移植肝无功能，并不恢复。 二、肾功能不全的监测 严重肝功能障碍的患者多具有不同程度的肾功能不全，表现为少尿、氮质血症、水钠潴留等。部分患者出现肝肾综合征，其主要特征如下：① 有严重的肝脏疾病；②无原发性肾脏疾病；③少尿、氮质血症；④对扩容无反应；⑤尿钠浓度＜10mmol/L。肝肾综合征发生的原因目前还不清楚，可能与交感神经兴奋使肾血管收缩、肾素-血管紧张素系统激活和抗利尿激素水平增加有关/ 移植后肾功能不全非常常见，可以从轻度的肌酐水平增高和血尿素氮升高到严重的少尿或无尿。发生原因可以是术前的肾功能不全或肝肾综合征的延续，也可能是术中低血压或无肝期的静脉高压，大量输血或者免疫抑制剂等药物的肾毒性作用。治疗措施为：①保证血容量和平均动脉压，保证肾脏的灌注；②应用扩张肾血管的药物：小剂量多巴胺可以扩张肾血管，增加肾脏的灌注和肾小球滤过率。前列腺素E1也可以扩张肾血管，达到肾保护作用。此外有报道发现多巴酚丁胺可以增加肾脏对肌酐的清除； ③根据对利尿剂的反映使用适量利尿剂，保证每日尿量＞500ml；④ 停用或减量应用肾毒性大的药物。大多数少尿、氮质血症是自限性的，经过内科保守治疗，肝脏功能恢复后逐渐缓解，尿量增多，血尿素氮、肌酐水平下降。 有少数患者发生急性肾小管坏死，进行性的少尿、氮质血症以及电解质、酸碱紊乱，对利尿剂反应差。一旦发生，提示预后不好。治疗措施同上，若保守治疗无效，可以行血液净化治疗，根据血流动力学的情况选择血液透析或持续性血液滤过，血液透析清除代谢物效率高，但不适合与血流动力学不稳的患者；血液滤过对血流动力学影响小，病人容易耐受，但是代谢废物清除效率低。常规治疗无效，不能耐受血液净化治疗或效果欠佳，只能考虑肾脏移植。研究表明，肝移植后肾移植病人排斥反应发生的几率明显低于单独行肾移植的病人。可能移植肝对其他移植物有保护作用。 三、呼吸系统监测 肝脏功能不全的患者常常伴有呼吸功能不全，其机制是多方面的：门静脉高压使侧支循环增加，肝脏和门静脉的血流可以通过侧支循环回流到左心房，构成右向左分流；严重肝功能障碍导致肺血管收缩障碍，肺毛细血管扩张，加上正常情况下处于关闭状态的动静脉短路开放，使得大量静脉血液不经气体交换直接回流入左心房，导致氧和障碍，此即肝肺综合征。此外，大量胸腹水引起的限制性通气障碍，也是引起患者低氧血症的重要原因之一。患者由于手术的打击、术中的失血和缺血、再灌注损伤和大量异体血液输注等原因容易发生多种呼吸系统并发症，严重的可以引起呼吸衰竭甚至导致患者的移植失败和死亡。 肺不张和胸腔积液是肝移植后的常见并发症。肺不张常发生在拔除气管插管后，患者自主呼吸较弱、怕痛不能咳嗽致使分泌物不能有效清除、腹水和胸水限制呼吸运动、腹部术区腹带包扎和多根引流管的存在使腹式呼吸减弱等因素导致肺通气量减少是其原因。预防肺不张应该避免过早拔管，维持气道通畅直至患者完全清醒、自主呼吸稳定和咳嗽反射良好。多数患者在术后12-24小时都可以脱呼吸机和拔除气管插管的，少数需要延长上机时间，随着肝功能的恢复，一般情况的好转也多能在短期内脱机。定期检查(3天)胸片能早期发现肺不张，肺不张一旦发生，容易继发肺部感染，必须积极处理，重在加强物理疗法如拍背、协助咳嗽等以促使不张的肺重新膨胀。胸腔积液右侧常见，通常术前即存在，术后可能重新生成，少量积液通常对呼吸影响不大，无需关注，大量积液能限制呼吸运动，需要进行胸腔穿刺放胸水，减轻对肺的压迫。 肺部感染是术后感染并发症中最常见的，通常继发于肺不张和误吸，表现为发热、痰量增多、肺部听诊阳性，胸片能及时发现渗出性改变，病原菌的确立可以指导治疗，通常可以做培养和药物敏感试验，根据药敏选择敏感的抗生素。一般细菌感染多见，然而由于免疫抑制剂和广谱抗生素的使用，真菌感染和病毒感染的发生明显增多，且多为混合感染。治疗起来较为困难。预防肺部感染重在加强气道通畅，及时有效的排出气道分泌物，避免广谱抗生素的大量长期应用，定期监测胸片(3 天)以便及时发现，及时治疗。肝移植患者由于大量输血、感染以及术中低灌注等原因可能发生急性肺损伤(ALI)和ARDS，通常需要机械通气和PEEP治疗。 四、胃肠功能的支持 肝移植的患者在由于门静脉高压，胃肠道呈现不同程度的淤血状态，导致胃肠功能异常。手术的打击、大剂量激素的应用等，再加上患者的凝血机制尚未完全恢复，很容易发生应激性溃疡和上消化道出血。所以常规应用制酸剂，不断监测胃液pH值，保持在5.0以上，保护胃黏膜的药物可以应用硫糖铝，预防出血发生。一旦出血，容易导致血容量的丢失，加重凝血障碍和肝脏负担，不利于患者的恢复。 移植手术无肝期肠道低灌注和缺血可引起术后肠道通透性增加和吸收能力降低，而患者抵抗力低下，大量免疫抑制剂和抗生素的使用，容易导致肠道菌群失调和细菌移位，促使感染的发生。目前认为，肠道是发生多器官功能障碍综合征的始动器官，而肠内营养可以避免肠道粘膜萎缩，增强胃肠粘膜屏障，防止细菌易位，促进移植肝脏的恢复。已由许多实验和临床研究证明肝脏在肠外和肠内营养时所处的环境和功能状态是有很大区别的，由于肝脏70%的血流来自门静脉以及肝脏本身的营养主要来自门静脉系统。肠外营养时，营养物质直接进入体循环，跳过了门静脉，而且胃肠道没有食物刺激，易引起肠粘膜萎缩，损害肠道粘膜屏障作用，并可引起肠道的厌氧菌生长，还可影响内毒素的灭活和导致细菌及内霉素的易位，增加肠源性感染的发生率。而肠内营养促进胃肠道血流供应，增加肠蠕动，改善肠道的淤血状态，调节胃肠道的激素分泌，并能改善门静脉血流。因此，在理论上对于肝移植病人肠内营养能更有效地维护肝脏功能 但是，肝移植患者的营养支持有其特殊性，患者术后早期处于严重的分解代谢，而肝脏功能的恢复需要一定的时间，并且多数人术前存在不同程度的营养不良。因此，术后早期肝脏营养物质的代谢能力还很差。过多的能量物质和高氨基酸的摄入会显著的增加肝脏的代谢负荷，产生高血糖和高渗透压，使移植肝的功能恢复减缓。因此应该恰当的给与热量，并注意热氮比例，根据肝脏的恢复情况逐渐增加摄入量(笔者的经验是从25-30kcal/kg逐渐开始增加，根据耐受情况增加至足量)，避免能量得过多与不足。采用的方式可为先肠内+肠外，以静脉营养为主，开始少量肠内营养制剂(如能全力、百普力等)，根据耐受情况逐渐增加肠内营养的量，直至过渡到完全肠内营养。 五、 据美国Pittsburgh肝移植中心统计，感染、原发疾病复发、新生恶性肿瘤、心血管问题是长期生存者中脏器失功能和死亡的主要原因。终末期肝病患者大多数术前心脏指数增加，体循环阻力下降，类似于高排低阻的现象。其原因与交感神经系统过度激活、血管活性物质过多清除以及动静脉短路等有关。而肝移植手术创伤大、手术时间长、失血多、血流动力学变化大，对心功能影响大，如果以往心脏功能不佳，很容易引起心功能不全，所以必须加强血流动力学的检测，以保证组织的良好灌注和供氧以避免组织无氧代谢，保证新肝的供血和供氧。组织贯注良好的指标是病人肾功能正常、末梢循环良好又没有乳酸增多。肝移植病人的中心静脉压非常重要，因为中心静脉压不仅反映静脉血容量和右心前负荷，还通过肝静脉反映肝窦压力。肝窦压力增大可引起肝肿大、肝脏灌注减少和再灌注损伤。应该维持中心静脉压在既有良好的右心灌注又不引起肝脏的充血和水肿的水平 肝脏移植在我国发展迅速，开展移植的单位和每年的移植数量也在迅速增加，手术水平也提高很快。目前移植手术的成功率已经超过90%，有报道为98% 的。而患者的1年存活率和五年存活率还低于发达国家的水平，这与我国总体上的术后加强医疗水平参差不一有关。研究发现，术后死亡患者的主要死因是感染和多脏器功能衰竭(非移植器官)，而不是移植排斥反应和肝脏无功能。因此上要改善移植患者的总体预后，必须加强患者的手术后监护和治疗水平，预防和治疗感染等控制并发症，加强脏器的功能支持，才能提高患者的存活率，改善患者的生存质量，提高我国肝脏移植的整体水平。肝移植后多器官加强医疗监护（ZT）
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