肝移植后多器官加强医疗监护
肝脏移植从20世纪50年代开始试验到60年代进入临床应用，这一时期的移植由于术后生存率低，一直处于临床探索研究阶段。直到20世纪80年代，对移植免疫机制认识的不断深入和新型免疫抑制药物的应用、器官保存技术的进步和外科手术技巧的不断改进，肝脏移植取得了长足的进步。目前世界上肝脏移植的年度数量已经仅次于肾移植居第二位，其一年生存率为80%以上，五年生存率可达70%以上。肝脏移植已经成为终末期肝病的常规治疗方法。肝脏移植手术技术的不断提高和外科新技术的应用，与手术相关的并发症逐渐减少，而许多围手术期的因素成为影响肝移植成败的关键。许多研究证明，手术后机体各个器官的功能状态对移植物的存活和患者的预后有重要影响，因此加强患者术后多个器官功能监测和加强医疗对提高肝移植的成功具有重要意义。
一、移植肝脏的功能监测

　肝脏移植的目的就是给患者植入一个功能良好的、有活力的肝脏，替代患者的病肝，完成肝脏的各种功能，提高患者的生存质量。因此移植肝脏的功能良好对患者至关重要，必须严密监测移植肝脏的功能恢复情况。移植肝脏能否良好恢复与多种因素相关，如供者肝的情况、保存损伤、缺血-再灌注损伤、术后的免疫排斥以及感染等等。对肝脏功能的评估可根据转氨酶和肝功能各项指标进行。
　谷草转氨酶(AST)和谷丙转氨酶(ALT)反映肝细胞受损的程度和肝脏功能的紊乱。谷草转氨酶(AST)和谷丙转氨酶(ALT)的水平标志着肝细胞的死亡程度，一般在手术后几个小时升高，24-48小时达到高峰，随后逐渐下降直到恢复正常。通常AST的水平高于ALT，高峰下降比ALT早。如果AST 和ALT在移植后几天内水平明显急剧的升高，需要注意急性排斥反应和血管功能不全(肝动脉和门静脉血栓形成)。前者可通过肝穿诊断，后者可用彩色超声多普勒（超声多普勒图）诊断。
　　胆汁的产生是移植肝功能良好的可靠证据，胆汁应该是粘性的、含有丰富的粘液，颜色呈金黄带黑色。如果无胆汁或胆汁极少，血胆红素迅速上升，患者一般情况无好转，提示移植的肝脏功能差。测定乳酸水平和葡萄糖的合成可以反映肝脏的代谢功能，血乳酸水平的下降(＜2mmol)是肝脏功能恢复的早期征象。肝脏的合成功能可以通过凝血因子的测定评估。正常情况下，移植肝脏功能良好则乳酸很快清除、葡萄糖代谢基本正常、凝血系列检查逐渐恢复正常，胆汁逐渐增多并且颜色清亮(图1)。反之则提示肝功能差(图2)。
　　移植后早期有时会出现移植肝功能不良综合征，主要是保存性损伤所致，主要表现为各种肝酶的升高。如果没有凝血机制的障碍，糖合成和乳酸清除功能良好，说明损伤轻微，一般无需治疗，会逐渐恢复。当损伤较重，移植物功能不良持续的时间就长，需要药物支持，目前认为前列腺素E1治疗有效。移植肝原发性无功能 (primary nonfunction,PNF)是一种严重的并发症，病因不清，常导致移植失败，它的临床表现主要有昏迷、少尿、严重的凝血障碍、黄疸和低血糖，有效治疗方法只有再次肝移植。　由于肝脏是免疫特惠器官，移植后超急排罕见，但一旦发生，目前没有治疗方法。术后发生超急排的表现为初期移植肝无功能，并不恢复。

二、肾功能不全的监测　　严重肝功能障碍的患者多具有不同程度的肾功能不全，表现为少尿、氮质血症、水钠潴留等。部分患者出现肝肾综合征，其主要特征如下：① 有严重的肝脏疾病；②无原发性肾脏疾病；③少尿、氮质血症；④对扩容无反应；⑤尿钠浓度＜10mmol/L。肝肾综合征发生的原因目前还不清楚，可能与交感神经兴奋使肾血管收缩、肾素-血管紧张素系统激活和抗利尿激素水平增加有关/
　移植后肾功能不全非常常见，可以从轻度的肌酐水平增高和血尿素氮升高到严重的少尿或无尿。发生原因可以是术前的肾功能不全或肝肾综合征的延续，也可能是术中低血压或无肝期的静脉高压，大量输血或者免疫抑制剂等药物的肾毒性作用。治疗措施为：①保证血容量和平均动脉压，保证肾脏的灌注；②应用扩张肾血管的药物：小剂量多巴胺可以扩张肾血管，增加肾脏的灌注和肾小球滤过率。前列腺素E1也可以扩张肾血管，达到肾保护作用。此外有报道发现多巴酚丁胺可以增加肾脏对肌酐的清除； ③根据对利尿剂的反映使用适量利尿剂，保证每日尿量＞500ml；④ 停用或减量应用肾毒性大的药物。大多数少尿、氮质血症是自限性的，经过内科保守治疗，肝脏功能恢复后逐渐缓解，尿量增多，血尿素氮、肌酐水平下降。
　有少数患者发生急性肾小管坏死，进行性的少尿、氮质血症以及电解质、酸碱紊乱，对利尿剂反应差。一旦发生，提示预后不好。治疗措施同上，若保守治疗无效，可以行血液净化治疗，根据血流动力学的情况选择血液透析或持续性血液滤过，血液透析清除代谢物效率高，但不适合与血流动力学不稳的患者；血液滤过对血流动力学影响小，病人容易耐受，但是代谢废物清除效率低。常规治疗无效，不能耐受血液净化治疗或效果欠佳，只能考虑肾脏移植。研究表明，肝移植后肾移植病人排斥反应发生的几率明显低于单独行肾移植的病人。可能移植肝对其他移植物有保护作用。
三、呼吸系统监测　　肝脏功能不全的患者常常伴有呼吸功能不全，其机制是多方面的：门静脉高压使侧支循环增加，肝脏和门静脉的血流可以通过侧支循环回流到左心房，构成右向左分流；严重肝功能障碍导致肺血管收缩障碍，肺毛细血管扩张，加上正常情况下处于关闭状态的动静脉短路开放，使得大量静脉血液不经气体交换直接回流入左心房，导致氧和障碍，此即肝肺综合征。此外，大量胸腹水引起的限制性通气障碍，也是引起患者低氧血症的重要原因之一。患者由于手术的打击、术中的失血和缺血、再灌注损伤和大量异体血液输注等原因容易发生多种呼吸系统并发症，严重的可以引起呼吸衰竭甚至导致患者的移植失败和死亡。
　肺不张和胸腔积液是肝移植后的常见并发症。肺不张常发生在拔除气管插管后，患者自主呼吸较弱、怕痛不能咳嗽致使分泌物不能有效清除、腹水和胸水限制呼吸运动、腹部术区腹带包扎和多根引流管的存在使腹式呼吸减弱等因素导致肺通气量减少是其原因。预防肺不张应该避免过早拔管，维持气道通畅直至患者完全清醒、自主呼吸稳定和咳嗽反射良好。多数患者在术后12-24小时都可以脱呼吸机和拔除气管插管的，少数需要延长上机时间，随着肝功能的恢复，一般情况的好转也多能在短期内脱机。定期检查(3天)胸片能早期发现肺不张，肺不张一旦发生，容易继发肺部感染，必须积极处理，重在加强物理疗法如拍背、协助咳嗽等以促使不张的肺重新膨胀。胸腔积液右侧常见，通常术前即存在，术后可能重新生成，少量积液通常对呼吸影响不大，无需关注，大量积液能限制呼吸运动，需要进行胸腔穿刺放胸水，减轻对肺的压迫。
　肺部感染是术后感染并发症中最常见的，通常继发于肺不张和误吸，表现为发热、痰量增多、肺部听诊阳性，胸片能及时发现渗出性改变，病原菌的确立可以指导治疗，通常可以做培养和药物敏感试验，根据药敏选择敏感的抗生素。一般细菌感染多见，然而由于免疫抑制剂和广谱抗生素的使用，真菌感染和病毒感染的发生明显增多，且多为混合感染。治疗起来较为困难。预防肺部感染重在加强气道通畅，及时有效的排出气道分泌物，避免广谱抗生素的大量长期应用，定期监测胸片(3 天)以便及时发现，及时治疗。肝移植患者由于大量输血、感染以及术中低灌注等原因可能发生急性肺损伤(ALI)和ARDS，通常需要机械通气和PEEP治疗。
四、胃肠功能的支持
　　肝移植的患者在由于门静脉高压，胃肠道呈现不同程度的淤血状态，导致胃肠功能异常。手术的打击、大剂量激素的应用等，再加上患者的凝血机制尚未完全恢复，很容易发生应激性溃疡和上消化道出血。所以常规应用制酸剂，不断监测胃液pH值，保持在5.0以上，保护胃黏膜的药物可以应用硫糖铝，预防出血发生。一旦出血，容易导致血容量的丢失，加重凝血障碍和肝脏负担，不利于患者的恢复。
　移植手术无肝期肠道低灌注和缺血可引起术后肠道通透性增加和吸收能力降低，而患者抵抗力低下，大量免疫抑制剂和抗生素的使用，容易导致肠道菌群失调和细菌移位，促使感染的发生。目前认为，肠道是发生多器官功能障碍综合征的始动器官，而肠内营养可以避免肠道粘膜萎缩，增强胃肠粘膜屏障，防止细菌易位，促进移植肝脏的恢复。已由许多实验和临床研究证明肝脏在肠外和肠内营养时所处的环境和功能状态是有很大区别的，由于肝脏70%的血流来自门静脉以及肝脏本身的营养主要来自门静脉系统。肠外营养时，营养物质直接进入体循环，跳过了门静脉，而且胃肠道没有食物刺激，易引起肠粘膜萎缩，损害肠道粘膜屏障作用，并可引起肠道的厌氧菌生长，还可影响内毒素的灭活和导致细菌及内霉素的易位，增加肠源性感染的发生率。而肠内营养促进胃肠道血流供应，增加肠蠕动，改善肠道的淤血状态，调节胃肠道的激素分泌，并能改善门静脉血流。因此，在理论上对于肝移植病人肠内营养能更有效地维护肝脏功能
　　但是，肝移植患者的营养支持有其特殊性，患者术后早期处于严重的分解代谢，而肝脏功能的恢复需要一定的时间，并且多数人术前存在不同程度的营养不良。因此，术后早期肝脏营养物质的代谢能力还很差。过多的能量物质和高氨基酸的摄入会显著的增加肝脏的代谢负荷，产生高血糖和高渗透压，使移植肝的功能恢复减缓。因此应该恰当的给与热量，并注意热氮比例，根据肝脏的恢复情况逐渐增加摄入量(笔者的经验是从25-30kcal/kg逐渐开始增加，根据耐受情况增加至足量)，避免能量得过多与不足。采用的方式可为先肠内+肠外，以静脉营养为主，开始少量肠内营养制剂(如能全力、百普力等)，根据耐受情况逐渐增加肠内营养的量，直至过渡到完全肠内营养。
五、　据美国Pittsburgh肝移植中心统计，感染、原发疾病复发、新生恶性肿瘤、心血管问题是长期生存者中脏器失功能和死亡的主要原因。终末期肝病患者大多数术前心脏指数增加，体循环阻力下降，类似于高排低阻的现象。其原因与交感神经系统过度激活、血管活性物质过多清除以及动静脉短路等有关。而肝移植手术创伤大、手术时间长、失血多、血流动力学变化大，对心功能影响大，如果以往心脏功能不佳，很容易引起心功能不全，所以必须加强血流动力学的检测，以保证组织的良好灌注和供氧以避免组织无氧代谢，保证新肝的供血和供氧。组织贯注良好的指标是病人肾功能正常、末梢循环良好又没有乳酸增多。肝移植病人的中心静脉压非常重要，因为中心静脉压不仅反映静脉血容量和右心前负荷，还通过肝静脉反映肝窦压力。肝窦压力增大可引起肝肿大、肝脏灌注减少和再灌注损伤。应该维持中心静脉压在既有良好的右心灌注又不引起肝脏的充血和水肿的水平
　　肝脏移植在我国发展迅速，开展移植的单位和每年的移植数量也在迅速增加，手术水平也提高很快。目前移植手术的成功率已经超过90%，有报道为98% 的。而患者的1年存活率和五年存活率还低于发达国家的水平，这与我国总体上的术后加强医疗水平参差不一有关。研究发现，术后死亡患者的主要死因是感染和多脏器功能衰竭(非移植器官)，而不是移植排斥反应和肝脏无功能。因此上要改善移植患者的总体预后，必须加强患者的手术后监护和治疗水平，预防和治疗感染等控制并发症，加强脏器的功能支持，才能提高患者的存活率，改善患者的生存质量，提高我国肝脏移植的整体水平。肝移植后多器官加强医疗监护（ZT）