不死鸟肝移植博客

肝移植现状及对我国肝移植的思考
西安第四军医大学西京医院肝胆外科 全军器官移植中心 窦科峰 李韧
西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科、肝移植中心 刘昌 刘学民


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     目前,肝移植已是国际公认的治疗终末期肝病最为有效的手段。在发达国家和地区,肝移植已被列为临床常规手术。据全球移植中心名录公布的数字,到2006年底为止,全球肝移植数量已超过15万例(不包括我国大陆例数),且以每年8000例左右的速度递增。2005年,全球225个中心共施行肝移植10357例。先进国家和地区的肝移植受者生存率1年为85%~90%,5年为75%左右,生存时间最长已逾31年。

     我国肝移植数量近3年来也呈迅猛增长趋势,仅肝移植注册网登记的2005年1月1日~2007年4月期间全国21家肝移植中心注册登记的肝移植例数就已达9542例。迄今我国已开展了减体积性肝移植、背驮式肝移植、异位肝移植、亲属活体部分肝移植、再次肝移植以及肝肾胰多器官联合移植等多种肝移植术式。肝移植数量的逐年增加与供肝短缺的矛盾不可避免,积极开展活体肝移植、已成为我国未来肝移植发展的方向之一。另一方面,随着以环孢素A、他克莫司为代表的新免疫抑制剂在临床的广泛应用,免疫排斥已不再是影响肝移植生存的主要障碍。肝移植术后胆瘘、胆管狭窄等胆道并发症,肝炎复发(尤其是乙型肝炎复发),以及肝癌复发,已渐成为困扰肝移植患者长期生存的主要问题。对此,我们需要重视肝移植手术的各个环节,加强围手术期及术后中、长期管理。

     我国肝移植技术与国外先进国家之间的差距正逐步缩小,表明我国肝移植已进入临床应用阶段。但我国现阶段的肝移植技术水平与发达国家相比仍有差距,在供肝管理、肝移植手术方面需要规范化及加强立法。

   

    体制的建立与制度的完善

     肝移植的实施涉及很多要素,是一项复杂的“系统工程”。我国对这一系统工程目前还缺乏有效的管理,曾有过一哄而上、遍地开花的混乱局面。有些医院为了得到“完成肝移植手术”的宣传效果,靠外援手术队(包括麻醉师),甚至带上手术器械,做上1~2例肝移植,借以提高医院的知名度。

     须知,决不能把肝移植视为单纯的手术技术操作。肝移植不仅要有一个娴熟的手术队伍,同样重要的是还需要麻醉、护理、检验、病理和相关内科专业的密切配合。在任何一个环节上出问题,都会造成有限的肝移植资源的巨大浪费,最后吃亏的仍然是患者。

     近期我国正在对器官移植进行规范,《人体器官移植条例》已经颁布,卫生部也已于日前了公布了具有肝移植资质的医疗机构名单。可以预见,随着上述体制的逐步建立和制度的不断完善,我国肝移植将会得到合理、有序发展,逐渐与国际接轨。

   

    供肝短缺与活体肝移植

     供肝短缺是肝移植最大的难点与挑战,属长期存在的全球性问题。在我国,长期以来一直信奉“入土为安”、“身体发肤,受之父母,不敢毁伤”,因此供肝短缺问题更为突出。死亡概念定性在立法上尚不完善,是导致器官供需矛盾的另一因素。我国仍然以心脏停跳、呼吸停止作为死亡标准,尚未确立脑死亡诊断标准,致使本来就奇缺的遗体捐献者失去了捐献器官的最佳时机。我国的器官捐献立法也不完善。因为没有立法,所以器官捐献行为形不成法律约束。这些都阻碍了器官移植发展的步伐。

     活体肝移植不失为解决我国供肝短缺的途径之一。活体肝移植的优点在于:与尸体肝移植相比,活体肝移植的供肝来源广泛,缓解了供肝匮乏问题;经过充分的术前准备,供肝冷缺血时间短,可得到优质供肝;因供肝来自活体,可选择最佳的移植手术时机;若供、受者为直系亲属,组织相容性好,移植术后免疫排斥发生率相对较低。

     当然,活体肝移植的伦理学问题仍是一个十分复杂的问题。供体决定是否献肝至少应遵循以下两条原则:一是自愿、知情原则;二是无偿原则,即禁止因获取报酬而捐献组织和器官,同时也不允许宣扬人体器官和组织的交易。另外,手术的高成功率和成熟的围手术期处理也对活体肝移植的伦理学评价起着至关重要的作用。

     在保证供体安全的同时使受体获得最大的益处是基本原则。根据目前的经验,国际上供体手术仍有10%~30%的并发症发生风险和0.1%~0.3%的死亡风险。如何使这些风险降至最低,是今后努力的方向。

   

    肝癌肝移植

     我国是乙肝和肝癌大国,肝癌患者人数占全球患者总数的40%~45%。对于原发性肝癌,肝切除术是有效治疗方法。遗憾的是,很多患者由于肿瘤已到晚期而无法行肝部分切除术,或由于肝功能储备差而不能耐受肝切除术;在肝硬化基础上发生的肝癌可能是多结节性的,用目前的诊断手段还难以早期发现;肝硬化本身也是发展成原发性肝癌的危险因素。

     与肝切除术相比,肝移植的优点在于:可切除肉眼不可见的肝内微转移灶,不存在因肝切缘距离肿瘤太近而导致复发之虞;可彻底消除肝硬化等原有的肝内基础病变;可降低因肝硬化并发症如门静脉高压症所带来的术后死亡危险。当然,肝移植的缺点也是显而易见的,如手术风险大,花费高,术后需终生服用免疫抑制剂等。

     那么,究竟是选择肝切除,还是肝移植?科学地讲,两者是相辅相成和互相补充的,不应该把两者对立起来。多数肝移植中心的看法是:对于能切除且没有肝硬化的肝癌,以及纤维板层状肝癌,可首选肝切除术;有些患者虽然没有肝硬化,但肝癌却无法切除,未发现肝外癌转移证据,还是应选择肝移植;对于有肝硬化但肝功能属于Child A级的小肝癌,如果肿瘤位于肝右叶,手术切除时又需要牺牲肝右叶,术后有肝功能衰竭之虑,此时应选择肝移植;晚期肝癌,肝外有肿瘤病灶,以及肝内非神经内分泌转移癌,应列为肝移植的禁忌证。

     我国多主张放宽适应证。只要无肝外转移病灶,进展期肝癌也可作为肝移植的适应证。肝移植虽不能治愈肝癌,却可以延长患者的生命,提高生活质量,带来一段良好的姑息生存期。在经济条件允许而供体又有来源的情况下,对这类患者行肝移植仍不失为一种选择。目前,依据各种临床指标来准确判断肝切除术和肝移植孰优孰劣,尚有一定难度。对具体的患者,应综合考虑肿瘤分期、患者与家属的期望、经济条件、医师的手术能力和供体来源情况等各种因素,以决定手术方式。

   

    肝炎病毒致终末期肝病的肝移植

     肝移植已成为治疗乙型肝炎病毒(HBV)感染所致终末期肝病的最有效方法。肝移植术前降低患者的病毒负荷,术后有效控制HBV再感染,已使乙肝患者在肝移植术后的生存效果近似于其他良性肝病患者。

     肝移植术前的病毒复制状态是术后乙肝复发的重要影响因素,降低患者的术前病毒负荷是控制术后复发的最好策略。术前服用拉米夫定可有效降低HBV复制,但时间不宜过长,服用4周即可,以免造成HBV耐药。术前病毒低复制者没有必要因为抗病毒治疗而推迟手术。

     肝移植术后预防乙肝复发的常用方案是拉米夫定联合小剂量乙肝免疫球蛋白(HBIG),术后乙肝的复发率可控制在3%~15%,使用HBIG应保持抗体滴度在100~150 IU/ml。有学者尝试使用拉米夫定联合阿德福韦方案,取得了类似的治疗效果,且医疗费用降低了20%。

     有研究显示,术前使用干扰素较拉米夫定能更有效地降低病毒复制,且术后长期生存率更佳。目前对于移植术前HBV处于低复制状态的患者,术后是否需应用联合抗病毒治疗存在不同观点。有研究表明,术后单用HBIG即可有效预防乙肝复发(2年复发率为3.5%)。

     以往认为,为避免术后HBV感染,乙肝核心抗体(HBcAb)阳性供肝只适用于乙肝患者。目前研究认为,非乙肝患者接受此类供肝,术后服用拉米夫定(或单用HBIG预防,但要保持一定的抗体滴度,即术后1年内大于200 IU/ml,1年以后大于100 IU/ml)可有效预防新发HBV感染。

     对于丙型肝炎病毒(HCV)感染者,肝移植效果与病因不明的肝硬化患者相似。HCV患者在肝移植后几乎毫无例外地出现复发,但是植入肝受害的程度不尽相同。也就是说,HCV的移植后复发,并不影响短期疗效,但对于更长期生存者,HCV复发对存活是否有影响,还有待进一步研究和观察。

     目前还不能证明在移植之前应用干扰素或其他抗病毒药物(如利巴韦林)的疗效。不同研究所得出结果的差异很大。该治疗方法有可能会减轻植入肝HCV复发的严重程度。

肝移植术后乙肝复发的监测与预防



　　乙型肝炎病毒相关的终末期肝病患者，如果术前HbsAb阳性，术后一般不会发生乙型肝炎病毒再感染；如果HbsAb、HbeAg阳性，肝移植手术后，虽然切除了病肝，极大的去除了体内的乙肝病毒，但血液中特别是外周血单个核细胞中仍由乙肝病毒存在，再无预防措施的情况下，90%的患者仍有病毒复制，供肝易被HBV感染，应用免疫抑制剂可促使病变1年左右复发，迅速发展为纤维淤胆性肝炎、肝硬化、剂型肝衰竭短期内死亡。为了有效地预防乙肝病毒再感染，肝移植前后需要服用抗乙肝病毒药贺普丁（拉米夫啶），术后联合注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)，使抗-HBs维持在一定水平上。

预防与监测方法：

1、拉米夫丁（Lamivudine）：Lamivudine 使核苷类似物，可以抑制乙型肝炎病毒的复制。肝移植病人口服Lamivudine100mg/d，术前最好服药4周，术后持续96周。也有乙型肝炎病毒对Lamivudine耐药的报道，要根据医师医嘱该用药物或停用。

2、阿德福韦（Adeforvir ）：对于有拉米夫丁耐药的患者，可以给予阿德福威联合拉米夫啶治疗。阿德福韦口服10mg/次，每天1次。遵医嘱停用或改药。

3、恩替卡韦（entecavir）：是一种核苷类似物，未接受国核苷类似物治疗的患者，口服0.5mg/次，每天1次；拉米夫啶治疗耐药的患者，口服1mg/次，每天1次。遵医嘱停用或改药。

4、乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）：可以特异中和乙肝病毒颗粒，其主要副反应为恶心、皮疹、关节及肌肉疼痛。用药前或用药时给予抗组胺类药物和普通止痛药可以有效地控制这些并发症的发生。术后注射大量HBIG（无肝期及术后7d静脉注射10000IU/天，以后根据血清HBIG滴度调整HBIG用量和用药间隔时间。），术前HbeAg阳性或HBV DNA阳性或HbsAg 、HBV DNA含量高的病人，对HBIG的清除率较快。其所需HBIG的剂量较术前HbeAg阴性、HBV DNA阴性或HbsAg 、HBV DNA含量低的病人大。乙肝患者手术后应每月化验肝功能，每三个月需化验HbsAg和定量HBV DNA，定期检测HBIG浓度。药浓度随着术后时间的长短，有不同的要求：

#术后三个月内，血药浓度HBIG=/>500IU/L：

#术后三个月至半年，血药浓度HBIG=/>200 IU/L：

#术后半年以上，血药浓度HBIG=/>100 IU/L。

第三届移植运动会上海开幕
http://www.sina.com.cn 2008年06月14日15:04 新民晚报
　　本报讯（首席记者施捷）今天上午9时，约500名“移植运动员”列队入场，第三届中国移植运动会暨第2届中国器官捐献纪念日，在复旦大学正大体育馆揭幕。卫生部副部长黄洁夫出席了上午的开幕式并致辞。

　　为期两天的运动会期间，“移植运动员”们将参加20余项标准体育竞赛，产生60名金、银、铜牌获得者。有亲属肾移植供受者双方结对的“迎面50米接力跑”，以及由运动员、捐献者家属、亲友团、医护人员和与会者共同参与的“1公里捐献纪念长跑”，成为本赛事中充满亲情与感恩的两大亮点。

　　在比赛场地、运动员休息场所和各种宣传资料发放处，记者特别注意到了一种供人自愿领取的纪念版“器官捐献自愿者身份识别卡”，硬卡上印有鲜明的“当我离去时，愿将爱留在人间”字样。活动组织方的解释是，凡通过“中国器官捐献网”登记入册的健康当事人，持此卡即为身后捐献器官意愿的凭证。

迎接第三届中国移植运动会
——上海市肝移植康复联谊会的会员们在行动
[日期：2008-05-31] 来源：千龙健康  
　　从今年的开春伊始，上海市的肝移植康复联谊会的会员们终于盼到了第三届移植运动会在上海举办的消息。有些会员一拿到活动手册和报名单，立即在肝友之间打电话或利用复查时互相传递消息。上海的肝移植康复联谊会也在五月十四日在安斯泰来制药（中国）有限公司上海办事处召开联谊会工作班子会议商讨如何发动会员和所有移植朋友一起来参加这次运动会。

　　大家一致认为陈忠华教授和运动会组委会将这次运动会放在上海举行并由复旦大学附属中山医院承办，让我们这些康复者感到非常自豪，要以实际行动协助组委会和中山医院把这次运动会办得井然有序，生气勃勃，充分体现出我们上海和全国的器官移植参赛运动员康复后的精神风貌，充分体现出我国器官移植医疗技术水平的不断提高，更加充分体现出医，药，患三方面构建出和谐，温馨，协调的关系。

　　随后联谊会的各移植医院联络员汇报了各自医院的移植参赛人员的报名情况和商讨怎样具体组织参赛运动员进行赛前训练和欢迎全国各地来上海参赛的运动员们。

　　首先，我们的运动员们开始找场地进行赛前训练，中山医院的运动员们利用每周回医院复查的空闲时间在医院的工会活动室进行乒乓球的练习，并得到中山医院工会等部门的支持。有的在自己的小区进行跑步练习；有的加大游泳频率。看了上两届的成绩表，虽然上海的朋友成绩不理想，这次我们一定要加倍努力。成绩不是主要的，但重在参与嘛，重在要有努力的拼搏精神！

　　第二，如何以实际行动来欢迎来自全国各地的移植运动员朋友，展现上海移植朋友们的欢迎之情：没有参加比赛的朋友和家人志愿组成50-100人的拉拉队，为全体参赛的运动员加油鼓劲！

　　第三，上海肝移植联系会推荐组成的10名移植康复者将在六月十四号的欢迎晚宴上为大家倾情献上小合唱，表示我们上海的移植朋友们对全体参赛运动员的敬意，交流我们移植受者之间彼此的感情和友谊。

　　第四，组织移植康复者进行现场通讯和摄影，用我们自己的视角洞察运动会的每个精彩瞬间和背后的故事，同时这些朋友自己也有比赛项目，相信有了这些热心忙碌的朋友的报道，运动会的对外宣传会更加多姿多彩。

　　我们正在以自己的实际行动迎接运动会的到来，让全体移植朋友们共同携起手来，为办好，参加好这次重大的运动盛会共同努力吧！

这个帖子，大家来讨论术后长期生存的问题。
我个人认为，移植术后，
头一两年面临的主要问题：
1防止原发病复发，如肝癌，或乙肝。
2预防排斥。
3防止感染。
4防止胆道感染。
当一两年后，各项指标都比较好的时候，就应该考虑长期生存的问题。
这个时候
预防由于长期服用免疫抑制剂导致的糖尿病，高血压，心脑血管疾病，成为主要问题。
在不排斥的情况下，免疫抑制剂吃的越少越好。